Questionnaires "Ligne de base"

Questionnaire Adultes

Merci de prendre le temps de répondre aux questions suivantes. Prenez comme période de référence les 2-3 dernières semaines.

Votre prénom

Votre âge

Le nom de votre praticien NFB

1. J’ai eu des difficultés à l’école, les apprentissages étaient compliqués

Pas du tout vrai

Un peu vrai

Plutôt vrai

Très vrai

2. Ces difficultés (question précédente) continuent à me poser problème dans mes activités quotidiennes (professionnelles ou autres)

Pas vraiment

Un peu

Oui, plutôt

Oui, beaucoup

3. J'ai des difficultés en mathématiques

Pas du tout

Des petites difficultés

D'importantes difficultés

Je suis dyscalculique

4. J'ai des difficultés en lecture

Pas du tout

Des petites difficultés

D'importantes difficultés

Je suis dyslexique

5. J’ai des difficultés pour me concentrer sur les tâches (lecture, travail, etc.)

Pas vraiment

Parfois

Souvent

Très souvent

6. Je suis facilement distrait par ce qui se passe autour de moi

Pas vraiment

Un peu vrai

Plutôt vrai

Très vrai

7. Je m'éparpille et me disperse

Rarement

Parfois, un peu

Souvent

Très souvent

8. Je suis tête en l'air, j'oublie et je perds les choses

Pas vraiment

Un peu

Plutôt vrai

Toujours

9. J’oublie de faire ce que j’ai prévu de faire

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

10. J’oublie rapidement ce que j’ai lu ou entendu

Pas du tout

Un peu

Oui, plutôt

Oui, toujours

11. J’ai du mal à retenir les faits, les dates et les détails

Pas vraiment

Parfois

Souvent

Très souvent

12. Faire le récit de ma vie est difficile

Pas du tout

Un peu

Oui, plutôt

Oui, très difficile

13. J'ai du mal à exprimer clairement ma pensée

Pas vraiment

Un peu vrai

Plutôt vrai

Très vrai

14. Je me sens désorganisé et inefficace lorsqu’il s’agit de mener à bien un travail

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

15. Je me mets dans des situations difficiles parce que je parle ou j’agis sans réfléchir

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

16. Je me mets dans des situations difficiles à force de procrastiner

Pas vraiment

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

17. Je suis sensible au stress et me désorganise facilement si je suis contrarié

Pas vraiment

Un peu vrai

Plutôt vrai

Très vrai

18. Je ne fais pas attention à ce que je fais car je suis dans la lune, je me tracasse ou suis de quelconque façon distrait(e) par mes pensées

Rarement

Parfois

Régulièrement

Très souvent

19. J’éprouve des difficultés à trouver les mots justes pour exprimer la manière dont je ressens les choses.

Je peux expliquer précisément ce que je ressens

Je peux nommer mes émotions, mais j'ai du mal à décrire ce que je ressens dans le corps

C'est difficile de trouver les mots justes

Je ne sais pas du tout ce je ressens

20. Je crois que certaines de mes pensées ou émotions sont anormales ou mauvaises et que je ne devrais pas penser de cette manière ou ressentir ces émotions.

Non

ça arrive parfois

Régulièrement

Très souvent

21. Je suis réactif face à la contrariété

Lorsque j’ai des émotions négatives, je suis capable de simplement les remarquer sans y réagir.

Je suis parfois réactif, mais me reprends et m'apaise vite

Je suis plutôt réactif, j'ai du mal à laisser passer les émotions négatives

Je réagis souvent très fort aux contrariétés et aux irritants

22. Les événements inattendus me perturbent

Pas vraiment

Un peu

Oui, plutôt

Oui, beaucoup

23. Je suis contrarié quand les choses ne vont pas dans mon sens

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

24. On me dit que je discute trop – il est vrai que j’essaye toujours d’avoir le dernier mot

Pas du tout

Rarement, pas vraiment

Souvent, assez vrai

Très souvent, très vrai

25. J'ai des comportements addictifs, répétitifs ou compulsifs

Pas vraiment

ça arrive, mais c'est pas un problème

C'est assez vrai, c'est un peu un problème

C'est très vrai et un gros problème

26. Lorsque quelque chose me préoccupe, j'y pense sans arrêt

Pas vraiment

Parfois

Souvent

Très souvent

27. Je suis inquiet et anxieux

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

28. Je ressens de la peur

Pas vraiment

De temps en temps

Souvent

Très souvent

29. Je suis tendu et nerveux

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

30. Il m’est difficile de me détendre

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

31. Je suis irritable

Pas du tout

Parfois, rarement

Souvent

Très souvent

32. J'ai un tempérament explosif

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

33. Je suis souvent déçu ou mécontent

Rarement

De temps en temps

Souvent

Très souvent

34. Je ressens de la colère envers moi-même ou les autres

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

35. Je suis triste, j'ai le cafard

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

36. Je me sens découragé, sans espoir

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

37. J’ai perdu l’envie de faire des choses

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

38. Je me sens nul et sans valeur

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

39. J'évite les situations sociales et les gens

Pas du tout vrai

Un peu vrai

Plutôt vrai

Très vrai

40. Je suis sensible au regard de l'autre, je me sens jugé

Rarement

Parfois

Souvent

Très vrai

41. Je suis mal à l'aise en situation sociale

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

42. Il m’est difficile de nouer ou entretenir des relations interpersonnelles

Pas du tout

Un peu

Difficile

Très difficile

43. J'ai du mal à faire confiance aux gens

Pas vraiment

Un peu

Oui, plutôt

Oui, beaucoup

44. Certains stimuli sensoriels me sont insupportables

Pas vraiment

Parfois

Souvent

Très souvent

Précisez

45. Je me sens à cran, sur le qui-vive

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

46. J'ai des tensions musculaires (épaules, mâchoires, nuque, dos…)

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

47. J'ai des symptômes physiques qui m'inquiètent (palpitations, douleurs, vertiges, nausées, etc.)

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

48. Je me sens parfois vide et déconnecté de moi-même

Pas vraiment

ça arrive parfois

ça arrive régulièrement

ça arrive souvent

49. Je me sens fatigué et je manque d'énergie

Rarement

Parfois, un peu

Souvent, modérément

Je suis épuisé

50. Mon sommeil n'est pas réparateur

Rarement

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

51. Comment évaluez-vous globalement la qualité de votre sommeil (endormissement, réveils nocturnes) ?

Très bonne

Correcte

Assez mauvaise

Très mauvaise

52. Comment vous sentez-vous le matin, au réveil ?

En forme, bien réveillé

Je mets un peu de temps à émerger et sortir du lit, mais une fois debout ça va

Je ne me sens pas du tout reposé et j'ai du mal à fonctionner

Anxieux et au taquet

53. Est-ce que vous vous sentez somnolent en journée ?

Pas du tout

Légèrement, après le repas

Oui, souvent

Je suis très fatigué toute la journée

54. Combien d’heures dormez-vous par nuit, en moyenne ?

Plus de 8 heures

7 à 8 heures

6 à 7 heures

Moins de 6 heures

55. Quelle est votre relation à l'alimentation ?

Je suis très attentif à mon alimentation et mange très sain

J'ai une alimentation "standard", plutôt équilibrée, mais je n'y pense pas beaucoup

Je ne pense que peu à mon alimentation. Je ne cuisine pas et mange ce qu'il y a.

J'ai une relation compliquée à l'alimentation (troubles alimentaires, compulsions alimentaires problèmatiques...)

Précisez

56. Est-ce que vous souffrez de migraines ou de maux de tête ?

Très rarement

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

57. Est-ce que vous souffrez de maux de ventre ou de troubles digestifs ?

Rarement

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

58. Est-ce que vous souffrez de douleurs autres ?

Rarement

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

59. Est-ce que vous faites du bruxisme ou avez de la tension ou des douleurs à la mâchoire ?

Non

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

60. Est-ce que vous avez des acouphènes?

Non

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

61. Est-ce que vous avez des tics ?

Non

Quelques uns, discrets

Oui, et ça me gène

62. Est-ce que vous faites des crises de panique ?

Non

J'en ai fait par le passé, mais pas en ce moment

ça arrive de temps en temps

Beaucoup

63. Est-ce que vous avez des phobies?

Non

Rien d'handicapant

Quelques unes, mais je gère

Oui, et c'est invalidant

64. Est-ce que vous avez des TOCs ?

Non

Légers et gérables

Oui, invalidants

65. Est-ce que vous faites des cauchemars ?

Rarement

Régulièrement

Souvent, ou cauchemars récurrents

66. Avez-vous déjà fait des crises convulsives ?

Non

Oui, dans l'enfance

Oui, à l'âge adulte

J'ai un diagnostic d'épilepsie

67. Est-ce que vous avez déjà subi un / des accidents ayant entrainé un traumatisme crânien?

Non

Un ou des chocs à la tête, mais rien que du banal

Oui, j'ai été bien sonné et/ou je suis passé aux urgences

Oui, et j'ai été hospitalisé

68. Avez-vous déjà été hospitalisé en service de psychiatrie ?

Non

Oui

69. Etes-vous suivi par un psychiatre ?

Non

Oui

Par le passé mais plus maintenant

70. Suivez-vous ou avez-vous suivi d'autres thérapies ?

Non

Oui

Par le passé mais plus maintenant

Types de thérapie suivis (actuellement ou par le passé)

71. Prenez-vous des médicaments psychoactifs ?

Anxiolytiques

Antidépresseurs

Psychostimulants

Neuroleptiques

Médicaments que vous prenez régulièrement

72. Est-ce que vous êtes particulièrement sensible aux médicaments, en général (réactions excessives, effets secondaires...)?

Non, pas spécialement

Légèrement

Oui, plutôt

Oui, très sensible

73. Avez-vous des intolérances alimentaires ou chimiques ?

Pas vraiment

Peu et/ou légères

Quelques unes, modérées

Beaucoup, et c'est invalidant

74. Combien de café consommez-vous?

Pas du tout ou occasionnellement

Un café par jour

Deux ou trois cafés par jour

Plus de trois cafés par jour

75. Est-ce que vous fumez ?

Non

Occasionnellement

Moins de 10 cigarettes par jour

Plus de 10 cigarettes par jour

76. Combien d'alcool consommez-vous?

Pas du tout ou très rarement

Pas plus de deux fois par semaine

Un peu, quasi tous les jours

Plusieurs verres par jour

77. Consommez-vous des drogues ?

Non, je n'en ai jamais consommé

J'en ai consommé par le passé, mais plus maintenant

J'ai une consommation occasionnelle, "festive"

J'en consomme régulièrement

78. Pensez à la semaine qui vient de s'écouler. Sur une échelle de 0 à 10, quel était votre niveau moyen de détresse psychologique?

Envoyé !

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Questionnaire Adolescent(e)s (13-19 ans)

Ton prénom (ou pseudo)

Ton âge

Le nom de ton praticien NFB

1. J’ai eu des difficultés à l’école primaire, les apprentissages étaient compliqués

Pas du tout

Légères difficultés

Assez vrai

Très vrai

2. Je peine dans ma scolarité, j'ai des mauvaises notes

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

3. J'ai des difficultés en mathématiques

Pas vraiment

Des petites difficultés

Des difficultés modérées

D'importantes difficultés

4. J'ai des difficultés en expression écrite

Pas vraiment

Des petites difficultés

Des difficultés modérées

D'importantes difficultés

5. J’ai du mal à me concentrer sur mon travail scolaire

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

6. J'ai du mal à me mettre au travail

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

7. Je manque d'endurance, j'ai du mal à aller jusqu'au bout des choses

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

8. Je décroche et je pars '"dans la lune" en cours

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

9. Je suis facilement distrait·e par ce qui se passe autour de moi

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

10. Lorsque j'essaye de travailler, je suis gêné.e par tous les bruits alentours

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

11. Je m'éparpille et me disperse

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

12. Je fais beaucoup d'erreurs d'étourderie

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

13. J’oublie de faire ce que j’ai prévu de faire

Rarement

De temps en temps

Régulièrement

Très souvent

14. J’oublie rapidement ce que j’ai lu ou entendu

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

15. J’ai du mal à retenir les faits, les dates et les détails

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

16. Je suis tête en l'air, j'oublie et je perds les choses

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

17. Je me mets dans des situations difficiles parce que je parle ou j’agis sans réfléchir

Non, pas spécialement

Parfois, rarement

Régulièrement

Très souvent

18. Les profs me reprochent mes bavardages

Non

Un petit peu

Souvent

Ils me reprochent mes bavardages et mon insolence

19. J’agis souvent sur un coup de tête

Pas vraiment

De temps en temps

Oui, souvent

Très souvent, et je me mets en difficulté

20. J’ai du mal à mettre de côté mes activités de loisir pour me mettre au travail

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

21. Je suis désorganisé·e et pas efficace dans mon travail scolaire

Je n'ai pas ce problème

Un peu vrai

Assez vrai

C'est un gros problème

22. Quand j’ai un gros projet, je ne sais pas par où commencer et quelles étapes il faut faire

Je n'ai pas ce problème

Un peu vrai

Assez vrai

C'est un gros problème

23. Je ne sais pas quoi faire pour mieux réussir

Je réfléchis souvent à mon organisation et ma méthode et je sais comment optimiser

Un peu vrai

Assez vrai

Je ne sais vraiment pas quoi faire

24. Je n’arrive pas à garder ma chambre rangée

Ma chambre est toujours bien rangée

Un peu vrai

Assez vrai

Je ne sais vraiment pas faire

25. Je suis impatient·e

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

26. Je me sens nerveux(se), agité·e et/ou hyperactif(ve)

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

27. Je m'ennuie facilement

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

28. Je ne me sens pas bien si je suis seul.e et je n'ai rien à faire (pas d'écrans)

Je n'ai pas ce problème

Un peu vrai

Assez vrai, ça m'est pénible

Très vrai, ça m'est insupportable

29. J'ai du mal à changer mes habitudes

Je n'ai pas ce problème

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

30. On me dit que je discute trop – il est vrai que j’essaye toujours d’avoir le dernier mot

Ce n'est pas le cas

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

31. J'ai des comportements addictifs, répétitifs ou compulsifs

Pas du tout

Un peu

C'est assez vrai, c'est un peu un problème

C'est très vrai et un gros problème

Préciser

32. Lorsque quelque chose me préoccupe, j'y pense sans arrêt

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

33. Je suis contrarié.e quand les choses ne vont pas dans mon sens

Pas vraiment

Un peu vrai, mais ça passe vite

Assez vrai, mais j'essaye de prendre sur moi

Très vrai, et je ne me contrôle pas

34. Je suis sensible au stress et je perds mes moyens quand je suis stressé

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

35. Je me sens dépassé.e quand j’ai beaucoup à faire

Non, ou très rarement

De temps en temps

Souvent

Très souvent et c'est un gros problème

36. Je m’agace quand j’ai trop de devoirs, ou quand je ne comprends pas exactement ce que je dois faire

Non, ou très rarement

De temps en temps

Régulièrement

Très souvent et c'est un gros problème

37. Je suis inquiet.e et anxieux(se)

Pas du tout

Un peu

Oui, plutôt

Oui, beaucoup

38. Je ressens de la peur

Très rarement

De temps en temps

Régulièrement

Très souvent

39. Je suis tendu.e et nerveux(se)

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

40. Il m’est difficile de me détendre

Pas du tout

Un peu

Oui, assez difficile

Oui, très difficile

41. Je me frustre et m’énerve facilement

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

42. J'ai un tempérament explosif

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

43. Je ressens de la colère envers moi-même ou les autres

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Oui, beaucoup

44. Je suis souvent déçu.e ou mécontent.e

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

45. Je suis triste, j'ai le cafard

Pas du tout

De temps en temps

Régulièrement

Très souvent

46. Je me sens découragé.e, sans espoir

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

47. J’ai perdu l’envie de faire des choses

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

48. Je me sens nul(le) et sans valeur

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

49. Je suis très sensible au regard de l'autre, je me sens jugé ou rejeté

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

50. Je suis mal à l'aise en situation sociale

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

51. J'ai du mal à me faire des amis

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

52. S'il m'arrivait quelque chose de difficile (harcèlement ou agression sexuelle par exemple), j'en parlerais à...

A mes parents

Un autre adulte (psychologue, prof, membre de la famille ou autre...)

Un.e ami.e

Personne

53. Certains stimuli sensoriels (bruits, lumières, odeurs…) me sont insupportabels

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

54. J'ai des symptômes physiques désagréables (des douleurs, des vertiges, des nausées, la respiration coupée, le cœur qui s’emballe, etc.)

Très rarement

De temps en temps

Souvent

Très souvent et c'est désagréable

55. J'ai des troubles alimentaires

Pas du tout

Légers

Un peu, mais je gère

C'est un gros problème

56. Je me sens à cran, sur le qui-vive

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

57. Des souvenirs désagréables ou douloureux font intrusion dans mon esprit.

Pas vraiment

ça arrive, mais c'est pas un problème

ça arrive assez souvent, et c'est perturbant

Très souvent et c'est très désagréable

58. Je me scarifie ou me blesse intentionnellement

Non, jamais

C'est arrivé une fois

Occasionnellement

Oui, régulièrement

59. Je ressens de la honte ou de la culpabilité

Rarement

De temps en temps

Souvent

Très souvent

60. Je me sens parfois vide et déconnecté.e de moi-même

Pas vraiment

ça arrive parfois

Souvent

Très souvent

61. Je me sens fatigué.e et je manque d'énergie

Pas du tout

De temps en temps

Régulièrement

Très souvent

62. Vers quelle heure t'endors-tu en période scolaire (en moyenne)?

Avant 21h30

Entre 21h30 et 22h30

Entre 22h30 et 23h30

Après 23h30

63. Comment évalues-tu la qualité de ton sommeil (endormissement, réveils nocturnes) ?

Très bonne

Correcte

Assez mauvaise

Très mauvaise

64. Comment te sens-tu le matin, au réveil ?

En forme, bien réveillé

Je mets un peu de temps à émerger et sortir du lit, mais une fois debout ça va

J'ai vraiment du mal à me réveiller et me sens engourdi le matin

Anxieux et au taquet

65. Combien d’heures dors-tu par nuit, en moyenne ?

Plus de 9 heures

Entre 8 et 9 heures.

Entre 7 et 8 heures.

Moins de 7 heures

66. Est-ce que tu souffres de migraines ou de maux de tête ?

Rarement

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

67. Est-ce que tu souffres de maux de ventre ou de troubles digestifs ?

Rarement

Parfois, un peu

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

68. Est-ce que tu souffres de douleurs autres ?

Rarement

De temps en temps

Régulièrement, mais c'est gérable

Régulièrement et c'est invalidant

69. Est-ce que tu as des tics ?

Non

Quelques uns, discrets

Beaucoup, et c'est gênant

70. Est-ce que tu fais des crises de panique ?

Non, jamais

C'est arrivé une fois

ça arrive de temps en temps

ça arrive souvent

71. Est-ce que tu as des phobies?

Non

Rien d'handicapant

Quelques unes, mais je gère

Oui, invalidants

72. Est-ce que tu as des TOCs (des rituels ou gestes que tu te sens obligé de faire de manière répétée) ?

Non

Quelques uns, discrets

Oui, invalidants

Nouvelle option

73. Bois-tu du café ?

Non

Occasionnellement

Presque tous les jours

Plusieurs par jour

74. Est-ce que tu fumes?

Non

Occasionnellement

Moins de 5 cigarettes par jour

Plus de 5 cigarettes par jour

75. Bois-tu de l'alcool ?

Non

Occasionnellement en soirée (moins d'une fois par mois)

De temps en temps (2 à 4 fois par mois)

Plus d'une fois par semaine

76. Consommes-tu du cannabis ?

Non

Très rarement (c'est arrivé 2 ou 3 fois)

En soirée ou avec des amis (maximum une fois par semaine)

Plusieurs fois par semaine

77. Consommes-tu d'autres drogues ?

Non

Pas depuis longtemps

ça arrive

78. Pense à la semaine qui vient de s'écouler. Sur une échelle de 0 à 10, à combien évaluerais-tu ta détresse psychologique (en moyenne, sur la semaine)?
0: aucune détresse 10: détresse maximale imaginable

Envoyé !

Erreur serveur

Questionnaire Adolescent(e)s (rempli par les parents - 13-19 ans)

Le prénom de votre enfant

Son âge

Le nom de son praticien NFB

Questionnaire rempli par

Mère

Père

Parents ensemble

Autre

1. A l'école primaire, les apprentissages étaient difficiles

Pas du tout

Un peu

Assez difficiles

Très difficiles

2. A des difficultés scolaires (actuellement)

Pas du tout

Un peu

Difficultés modérées

Il est en échec scolaire

3. A des difficultés en mathématiques

Pas du tout

Légères difficultés

Des difficultés modérées

D'importantes difficultés

4. A des difficultés en expression écrite

Pas du tout

Légères difficultés

Difficultés modérées

Importantes difficultés

5. A du mal à se concentrer sur son travail scolaire

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

6. A du mal à se mettre au travail

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

7. Manque d'endurance dans l'effort, a du mal à aller jusqu'au bout des choses

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

8. Son attention est fragile, décroche et part '"dans la lune" en travaillant

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

9. Est facilement distrait par tout ce qui se passe autour

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

10. Est géné par tous les bruits alentours lorsqu'il essaye de travailler

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

11. S'éparpille et se disperse

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

12. Fait beaucoup d'erreurs d'étourderie

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

13. Oublie de faire ce qu'il/elle a prévu de faire ou ce qu'on lui demande de faire

Rarement

De temps en temps

Régulièrement

Très souvent

14. Oublie rapidement ce qu'il a lu ou entendu

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

15. A du mal à retenir les faits, les dates et les détails

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

16. Est tête en l'air, oublie et perd ses affaires

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

17. Se met dans des situations difficiles parce qu'il/elle parle ou agit sans réfléchir

Non, pas spécialement

Parfois, rarement

Régulièrement

Très souvent

18. Les professeurs lui reprochent ses bavardages

Non

Un petit peu

Souvent

Il lui repprochent ses bavardages et ses comportements

19. Agit souvent sur l'impulsion du moment

Pas vraiment

De temps en temps

Souvent

Très souvent, et il se met en difficulté

20. A du mal à mettre de côté ses activités de loisir pour se mettre au travail

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

21. Est désorganisé et pas efficace

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

22. S'il/elle a un gros projet, ne sait pas par où commencer et quelles étapes il faut faire

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

23. A peu de méthode et ne sait pas quoi changer dans sa façon de faire pour mieux réussir

Il réfléchit souvent à son organisation et sa méthode de travail

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

24. Sa chambre est en désordre

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Beaucoup, et il ne sait vraiment pas ranger

25. Est impatient

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

26. Est nerveux, agité et/ou hyperactif

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

27. S'ennuie facilement

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

28. Passe un temps excessif devant les écrans

Ne semble pas spécialement adepte d'écrans

Passe du temps sur les écrans, mais fait volontiers autre chose

Passe beaucoup de temps sur les écrans, mais fait ce qu'il a à faire

Semble être une vraie addiction

29. Attaché à ses habitudes

Pas particulièrement

Un peu vrai

Assez vrai

A des habitudes et routines immuables

30. Discute trop – veut toujours d’avoir le dernier mot

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

31. A des comportements addictifs, répétitifs ou compulsifs

Pas vraiment

Un peu

Assez vrai mais gérable

Très vrai et un gros problème

Préciser

32. Lorsque quelque chose le/la préoccupe, y pense sans arrêt

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

33. Réagit mal quand les choses ne vont pas dans son sens

Pas vraiment

Un peu vrai, mais ça passe vite

Assez vrai

Très vrai et un gros problème

34. Perd ses moyens sous l'effet du stress

Je n'ai pas remarqué

Un peu

Assez vrai

Très vrai et c'est handicapant

35. Se sent dépassé quand a beaucoup à faire

Peut gérer une grosse charge

Légèrement, parfois, s'il y a vraiment beaucoup à faire

Assez facilement débordé

Se sent vite dépassé, même quand objectivement il n'y a pas tant que ça à faire

36. S’agace quand il/elle a trop de devoirs, ou quand ne comprends pas exactement ce qui lui est demandé

Sait demander de l'aide ou des explications, sans s'agacer

S'agace un peu, mais accepte de l'aide ou trouve une solution

Finit par ne pas faire

Stresse énormément et se "délite" émotionnellement

37. Est anxieux

Ne semble pas anxieux

Un peu

Modérément

Très

38. A des peurs

A priori, non

Exprime de temps en temps des appréhensions

Exprime souvent ses appréhensions et préfère éviter certaines situations

A peur de tout, évite beaucoup de situations

39. Est tendu/e et nerveux/se

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

40. Il lui est difficile de se détendre

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

41. Se frustre et s’énerve facilement

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

42. A un tempérament explosif

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

43. Est en colère

N'exprime jamais de colère

Peut, parfois, exprimer de la colère

Est fréquemment en colère

La colère semble être une de ses émotions dominantes

44. Est souvent déçu ou mécontent

N'exprime jamais ce type d'émotions

ça arrive de temps en temps, mais ça passe vite

Exprime souvent de telles émotions

Voit toujours le verre à moitié vide

45. Est triste, a le cafard

Pas du tout

ça arrive de temps en temps, mais ça passe vite

Semble plutôt triste en ce moment

Semble vraiment abattu depuis quelques semaines au moins

46. Est découragé

Pas du tout

ça arrive de temps en temps

Semble souvent découragé

Semble complètement abattu

47. A perdu l’envie de faire des choses qui lui plaisait auparavant

Fait plein de choses avec enthousiasme

Ses centres d'intérêt se sont un peu restreints, mais fait ce qu'il aime avec plaisir

Ses centres d'intérêt se sont beaucoup restreints, mais fait des choses qui lui plaisent

Ne fait plus grand choses, n'a plus goût à rien

48. Se sent nul et sans valeur

Semble avoir une bonne estime de soi

Exprime de temps en temps une auto-évaluation négative

A souvent une auto-évaluation négative

Semble avoir une très mauvaise opinion de lui-même

49. Se sent jugé, rejeté ou pas compris

Non, pas spécialement

Un peu

Souvent

Très souvent

50. Est mal à l'aise en situation sociale

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

51. A du mal à se faire des amis

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

52. Semble fatigué, manque d'énergie

Pas du tout

De temps en temps

Régulièrement

Souvent

53. A du mal à se réveiller le matin

Pas du tout

Met un peu de temps à sortir du lit, mais une fois debout, ça va

Le réveil est très difficile

Est vraiment décalé, dormirait toute la matinée

54. A-t-il des allergies / intolérances alimentaires et autres? Si oui, préciser

55. A-t-il des problèmes de peau (eczéma, psoriasis…)? Si oui, préciser

56. A-t-il déjà fait des crises convulsives ?

Non

Quand il était bébé

C'est arrivé

Il a un diagnostic d'épilepsie

57. A-t-il déjà eu un accident ayant entrainé un traumatisme crânien?

Non

Un ou des chocs à la tête, mais rien que du banal

Oui, avec un passage aux urgences

Oui, et a été hospitalisé

58. Est-il suivi par un pédopsychiatre ?

Non

Juste une consultation ponctuelle

A été, par le passé

Oui, régulièrement

59. Un diagnostic a-t-il été posé? Si oui, préciser

60. Suit-il (ou a-t-il déjà suivi) d'autres thérapies ou rééducations ?

Non

Oui, par le passé

Des rééducations sont en cours

Voit un thérapeute régulièrement

Types de thérapie suivis (actuellement ou par le passé)

61. Médicaments pris régulièrement

62. Y'a-t-il eu un problème à la naissance? Si oui, préciser

63. A-t-il déjà été hospitalisé? Si oui, préciser

64. Y-a-t-il d'autres soucis de santé? Si oui, préciser

Envoyé !

Erreur serveur

Questionnaire Enfants (rempli par les parents)

Prénom de votre enfant

Son âge

Nom du praticien NFB de votre enfant

Questionnaire rempli par

Mère

Père

Parents ensemble

Autre

1. A l’école les apprentissages sont compliqués

Pas du tout

Des petites difficultés

Est en difficulté

Est en échec scolaire

2. A des difficultés en mathématiques

Pas du tout

Des petites difficultés

D'importantes difficultés

A un diagnostic de dyscalculie

3. A des difficultés en lecture

Pas du tout

Des petites difficultés

D'importantes difficultés

A un diagnostic de dyslexie

4. A a des difficultés d'orthographe

Pas du tout

Des petites difficultés

D'importantes difficultés

A un diagnostic de dysorthographie

5. Ecriture maladroite (difficultés de graphisme)

Pas du tout

Un peu

Plutôt vrai

A un diagnostic de dysgraphie

6. A des difficultés de motricité fine

Pas du tout

Légères difficultés

Difficultés modérées

Importantes difficultés

7. Est maladroit

Pas du tout

Un peu vrai

Modérément vrai

Très vrai

8. A une mauvaise représentation de l'espace

Pas du tout

Un peu vrai

Modérément vrai

Très vrai

9. A du mal à supporter certains stimuli sensoriels (bruits, odeurs, lumières, mouvements…)

Non

Un petit peu

Assez vrai mais gérable

C'est un gros problème

Préciser

10. Est très sélectif dans son alimentation

Pas du tout

Légèrement

Plutôt vrai

C'est un gros problème

11. Confond des mots de résonnance proche, fait souvent répéter

Pas du tout vrai

ça arrive de temps en temps

ça arrive régulièrement

C'est un gros problème

12. Préfère éviter ou se met en retrait dans des situations trop stimulantes (sports collectifs, cour de récréation…)

Pas du tout

Un petit peu

Régulièrement

Généralement, très souvent

13. Facilement distrait par ce qui se passe autour

Pas vraiment

Un peu vrai

Plutôt vrai

Très vrai

14. A du mal à se mettre au travail

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

15. A une attention fragile, rêveur, "dans la lune"

Pas vraiment

Un peu vrai

Plutôt vrai

Très vrai

16. Manque d'endurance dans le travail, a du mal à aller au bout des choses

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

17. S'éparpille et se disperse

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

18. Coupe la parole

Rarement

Parfois, un peu

Régulièrement

Très souvent

19. A du mal à attendre son tour

Rarement

Parfois, un peu

Régulièrement

Très souvent

20. Se met en difficulté parce que ne réfléchit pas aux conséquences de ses actions ou de ses paroles

Pas vraiment

De temps en temps, un peu vrai

Souvent, assez vrai

Très souvent, très vrai

21. Bouge sans arrêt

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

22. A des difficultés de mémorisation

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

23. Difficultés à apprendre par cœur (tables de multiplication, listes…)

Pas vraiment

Légères difficultés

Difficultés modérées

D'importantes difficultés

24. N’arrive pas à se souvenir de plusieurs consignes successives

Pas un problème

Léger problème

Problème modéré

C'est très vrai et un gros problème

25. Est tête en l'air, oublie et perd ses affaires

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

26. Ne sait pas gérer ses activités hebdomadaires (oublie, ne prévoit pas ses affaires...)

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

27. Est désorganisé, ses affaires sont en désordre (cahiers, trousse…)

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

28. A du mal à se préparer le matin ou le soir

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

29. Manque d'autonomie pour ses devoirs

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

30. Très sensible au stress, perd ses moyens si stressé

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

31. Reste bloqué sur des émotions difficiles

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

32. Contrarié quand les choses ne vont pas dans son sens / supporte mal la frustration

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

33. Les événements inattendus le perturbent

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

34. A des centres d'intérêt restreints

Pas du tout vrai

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

35. Est très attaché à ses repères

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

36. Reste bloqué sur des comportements répétitifs

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

37. Reste bloqué sur des idées fixes

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

38. Discute et argumente sans cesse – veut toujours avoir le dernier mot

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

39. Toujours dans la négociation

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

40. Est systèmatiquement dans le "non"

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

41. A du mal à accepter l'autorité

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

42. S'inquiète tout le temps

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

43. A beaucoup de peurs

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

44. Est anxieux

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

45. A du mal à se détendre

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

46. Fait des crises de colère

Pas vraiment

Parfois, un peu

Régulièrement

Très souvent

47. Se montre agressif

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

48. Ressent de la colère envers lui-même ou les autres

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

49. Souvent mécontent, a une perception négative des choses

Pas du tout

ça arrive parfois

Régulièrement, mais c'est gérable

Généralement, très souvent

50. Est triste, a le cafard

Pas du tout

De temps en temps

Souvent

Généralement, très souvent

51. Est irritable et grognon ou plaintif

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

52. N'est plus intéressé par les activités qui lui faisait plaisir auparavant

Pas du tout vrai

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

53. Se sent nul, a une faible estime de soi

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

54. S'isole et interagit peu avec les autres

Pas du tout vrai

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

55. Est timide

Pas du tout

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

56. Se sent injustement traité ou mal-aimé

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

57. A des difficultés relationnelles avec les autres enfants

Pas du tout vrai

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

58. Dans ses interactions sociales, a des comportements ou tient des propos inappropriés

Pas vraiment

Un peu vrai

Assez vrai

Très vrai

59. Semble fatigué, manque d'énergie

Pas du tout

Un petit peu

Assez vrai

Très vrai

60. Comment évaluez-vous globalement la qualité de son sommeil (endormissement, réveils nocturnes) ?

Très bonne

Plutôt bonne

Assez mauvaise

Très mauvaise

61. A-t-il du mal à s'endormir le soir?

Pas du tout ou très rarement

Un peu

Oui, plutôt

Enormément

62. Comment est-il le matin, au réveil ?

En forme, bien réveillé

A du mal à se réveiller, mais une fois levé, ça va

Le réveil est très difficile, fonctionne au ralenti le matin

62. Combien d’heures dort-il par nuit, en moyenne ?

Plus de 10h

Entre 9 et 10 heures

Entre 8 et 9 heures

Moins de 8 heures

63. Fait-il des cauchemars, des terreurs nocturnes ?

Non, ou très rarement

Des cauchemars de temps en temps

Il y en a eu par le passé, pas vraiment en ce moment

Oui, régulièrement

64. Souffre-t-il de migraines ou de maux de tête ?

Pas du tout

De temps en temps

Régulièrement

Régulièrement et c'est invalidant

65. Souffre-t-il de maux de ventre ou de troubles digestifs ?

Pas du tout ou occasionnellement

De temps en temps

Régulièrement

Régulièrement et c'est invalidant

66. Souffre-t-il d'énurésie ou d'encoprésie ?

Pas du tout

ça arrive de temps en temps

ça arrive souvent

67. A-t-il des tics ?

Non

Très légers

Quelques uns

Beaucoup

68. A-t-il des phobies?

Non

Rien d'handicapant

Quelques uns

Beaucoup, et c'est invalidant

69. A-t-il des allergies / intolérances alimentaires et autres? Si oui, préciser

70. A-t-il des problèmes de peau (eczéma, psoriasis…)? Si oui, préciser

71. A-t-il déjà fait des crises convulsives ?

Non

Quand il était bébé

C'est arrivé

Il a un diagnostic d'épilepsie

72. A-t-il déjà eu un accident ayant entrainé un traumatisme crânien?

Non

Un ou des chocs à la tête, mais rien que du banal

Oui, avec un passage aux urgences

Oui, et a été hospitalisé

73. Est-il suivi par un pédopsychiatre ?

Non

Juste une consultation ponctuelle

A été, par le passé

Oui

74. Un diagnostic a-t-il été posé? Si oui, préciser

75. Suit-il (ou a-t-il déjà suivi) d'autres thérapies ou rééducations ?

Non

Par le passé mais plus maintenant

Oui, suivi en cours

Types de thérapie suivis (actuellement ou par le passé)

76. Médicaments pris régulièrement

77. Y'a-t-il eu un problème à la naissance? Si oui, préciser

78. A-t-il déjà été hospitalisé? Si oui, préciser

79. Y-a-t-il d'autres soucis de santé? Si oui, préciser

80. Ses activités extrascolaires:

Envoyé !

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Questionnaires "Ligne de base"

Questionnaire Adultes

Questionnaire Adolescent(e)s (13-19 ans)

Questionnaire Adolescent(e)s (rempli par les parents - 13-19 ans)

Questionnaire Enfants (rempli par les parents)

Antonia Boyadgian

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